GENESE DE LA DOULEUR : RACHIS CERVICAL
Les douleurs en rapport avec le rachis  cervical sont bien entendues multifactorielles. Elles sont multifactorielles dans leur expression mais aussi dans leurs origines. L’objet de la présentation est de faire un rappel  sur les causes de la douleur, leur expression, leur traitement. Mais aussi et surtout de tordre le cou aux idées reçues.
Anatomiquement, le rachis  cervical est le support  de la tête (un huitième du poids du corps) à la façon d’un bilboquet.  le cou est un carrefour neurologique vasculaire digestif aérien

D’un point de vue schématique, la plupart des douleurs sont la conséquence d’un stimulus qui va exciter les récepteurs de la douleur celle-ci étant ensuite véhiculée par les neurones.
Le stimulus peut être mécanique, thermique, chimique le plus souvent. Il faut se souvenir que d’une personne à l’autre le seuil de la douleur varie et que pour une même personne ce seuil peut varier d’un moment à l’autre et qu’en particulier le seuil de la douleur varie en fonction de l’âge. ( J'entend par seuil le ressenti de douleur et non pas un seuil médullaire)  l’action des médicaments peut se situer soit en modifiant ce seuil de la douleur soit en ayant une action directe à l’origine de la douleur par diminution  de la conséquence du stimulus. Par exemple, la morphine  aura un effet central par augmentation du seuil de la douleur et en partie un effet périphérique.

Un anti inflammatoire aura un effet périphérique.
Il existe des douleurs pour lesquelles aucun stimulus n’est nécessaire, on parle alors de douleur neuropathique. L’exemple type en est le membre fantôme.Bien entendu, il faut évoquer la douleur psychogène. L’intrication des trois est bien entendue toujours possible et même très fréquente.

D’un point de vue plus pragmatique : une pathologie du rachis cervical, quelle qu’elle soit, peut s’exprimer de différentes façons :cervicalgie radiculalgie céphalée vertige nausée ou même vomissement douleurs projetée scapulaire ou thoracique

Le disque intervertébral  dans son environnement :  le disque intervertébral n’est pas innervé, il ne peut donc en aucun cas à lui tout seul et à l’origine de douleur.  une hernie discale seule ne peut donc expliquer une douleur. Par contre, une hernie cervicale peut avoir comme conséquence une compression sur une racine nerveuse entraînant alors une radiculalgie  en raison de phénomènes inflammatoires de contact. Une hernie cervicale peut encore comprimer les structures capsulo-ligamentaires  de voisinage entraînant alors une cervicalgie
Un disque pathologique, inflammatoire, peut entraîner une réaction inflammatoire de voisinage aussi bien au niveau capitulaire ligamentaire qu’osseux  entraînant de façon consécutive des douleurs à la fois cervicales et radiculaires. L’expérimentation animale nous apporte la preuve pratique de ce qui vient d’être avancé. Quand on gonfle un ballonnet au contact d’une racine nerveuse, l’animal ne ressent aucune douleur mais est paralysé. Ce n’est que dans un deuxième temps que les douleurs vont apparaître  avec les phénomènes inflammatoires liés à la compression de  la racine.
En pathologie clinique,  la hernie discale exclue en est un exemple type. Récemment, j’ai suivi une patiente qui en éternuant à 0h00 a ressenti une violente douleur dans le dos associée à une décharge  électrique dans les deux jambes. Immédiatement après, la douleur a disparu et ne sont restés qu’une sensation de paralysie partielle des membres inférieurs et une anesthésie en selle. Rassurée de la disparition de la douleur est là attendu 6h00 du matin pour s’inquiéter et déclencher les secours. Elle a fini par arriver vers 12h00 à la consultation, l’I.R.M. pratiquée en urgence à montrer à comblement quasi-complet du canal rachidien par une volumineuse hernie discale exclue. Je l’ai opéré immédiatement, la récupération des membres inférieurs a été quasi immédiate mais elle n’a récupéré de son syndrome de la queue de cheval que neuf mois plus tard.L’explication de ce qu’est clinique est assez simple, le passage de la hernie discale à travers le ligament commun vertébral postérieur a déclenché une douleur violente lombaire, la compression brutale des racines a déclenché  la sensation électrique, la douleur a immédiatement disparu car il n’y avait pas d’inflammation. La compression mécanique explique les conséquences neurologiques.En pratique, il faut donc se souvenir de façon impérative, afin de comprendre le rapport entre la douleur radiculaire et le disque,  il n’y a justement pas de rapport direct entre la compression mécanique et la douleur.
Les structures capsulaires ligamentaires  et tendineuses : toutes les structures capitulaires et ligamentaires que ce soit le ligament inter épineux, les capsules articulaires, les ligaments communs vertébraux, les insertions musculaires etc  sont susceptibles d’entraîner des douleurs à type de cervicalgies. En fonction de la topographie, ces structures sont aussi capables d’entraîner des radiculalgies  et des douleurs projetées par compression tronculaire de nerfs périphériques. L’origine des lésions de ses structures est extrêmement variable, macro-traumatisme, microtraumatismes répétés (sports), phénomènes inflammatoires divers (polyarthrite rhumatoïde etc.), pathologies dégénératives et en particulier  discales.
Le réseau veineux péri radiculaire : il existe au niveau du rachis cervical un important réseau veineux péri radiculaire. Au niveau des foramens, une stase veineuse avec dilatation peut entraîner une compression des racines et une inflammation locale. La tête étant au-dessus du coeur, cette compression et cette stase a tendance à diminuer en orthostatisme et a augmenter en des cubitus dorsal. On peut trouver là, entre autres phénomènes multifactoriels une des causes à l’augmentation de la douleur la nuit. La nuit n’y étant bien entendu pour rien mais le décubitus pour beaucoup.
La statique vertébrale. L’objet de la présentation n’est pas d’analyser la statique vertébrale, je me contenterai de parler de l’équilibre sagittal et de l’importance de la conservation de la hauteur inter-somatique. Le rachis dans son ensemble a fait l’objet  de nombreux mettant en évidence l’importance de l’équilibre sagittal. En résumé, un rachis équilibré est un rachis présentant des successions de courbures  lui permettant d’être plus stable qu’un rachis présentant des successions de raideur ou ne présentant quasiment pas de courbure. En pratique, un cou droit et longiligne va être en permanence à la recherche de son équilibre sans jamais réellement le trouver. Cela va avoir comme conséquence une fatigabilité musculaire tendineuse pouvant être à même de générer des douleurs.En ce qui concerne le disque intervertébral, la dégénérescence discale par perte de la hauteur intervertébrale va avoir comme conséquence, une pathologie inflammatoire, une surcharge des articulaire postérieure (génératrice d’inflammation, de compression mécanique), un rétrécissement du canal rachidien, une plictature des ligaments jaunes etc.En pratique chirurgicale, la restauration de la hauteur intervertébrale va permettre une libération mécanique d’une part et d’autre part une disparition des phénomènes inflammatoires avec la disectomie et la distraction.

Comment évaluer de façon objective l’inflammation : les examens biologiques permettent d’éliminer de façon certaines maladies inflammatoires type polyarthrite rhumatoïdes. L’I.R.M. cervicale avec ou sans injection permet d’évaluer l’inflammation locale (modic), en pratique aucun autre examen nécessaire.

CONCLUSION La bonne compréhension de la génèse de la douleur va permettre de cibler les indications médicales et paramédicales et d’élaborer une stratégie thérapeutique pas à pas. Il ne faudra pas négliger les phénomènes de mémoire de la douleur (membre fantôme, douleurs fantômes) en rapport avec une douleur radiculaire trop prolongée. Un traitement adapté après plusieurs années de douleur peut ne pas soulager suffisamment le patient en raison de ce phénomène de mémoire. En pratique chirurgicale, la chirurgie du rachis cervical donne souvent des résultats exceptionnels surtout dans les cas simples et vus à temps.  à l’inverse,  laisser un patient avec une névralgie cervico brachiale pendant des années ou pire encore un canal cervical étroit symptomatique condamne ce patient  à ne pas avoir toutes ses chances de récupérer quand un traitement chirurgical est encore possible. En pathologie unie focale, la place de la prothèse discale permet d’ouvrir de nouvelles perspectives prometteuses.

LE MASSAGE
Le massage de la peau, cet organe qui selon Paul Valery serait le profond chez l'homme, ce massage aux mille vertus, quelles sont ses véritables effets, tout phantasmes mis à part.
La stimulation cutanée douce va entraîner un afflux d'information agréable à la "porte médullaire de la sensation", si une douleur existe en même temps et entraîne un flux moindre d'information douloureuse à la "porte médullaire .....", alors la douleurs ne passera pas.Dans le cas contraire, c'est la douleur qui gagnera.
Voilà pourquoi l'enfant se frotte avec la main la bosse qu'il vient de se faire sur la tête ......
Voilà pourquoi il pourrait être utile de restaurer le massage chez bon nombre de kinésithérapeute...